Innovation sociale – exemples – barefoot doctors

Il n’est plus rare désormais que les pays riches s’inspirent de solutions mises en oeuvre, avec succès, dans les pays en voie de développement et j’y faisais référence un peu plus tôt dans la journée avec la diffusion du microcrédit professionnel aux pays de l’OCDE.

On pourrait réfléchir longuement aux raisons qui conduisent aujourd’hui les acteurs sociaux des pays riches à regarder du côté des pays dits « pauvres ». Peut-être vais-je garder ceci pour plus tard.

Le prétexte de ce billet m’est donné par un article paru dans le New York Times récemment relatif à ce qu’on appelle dans le jargon des politiques de développement les « Barefoot Doctors ». Il s’agit, pour faire bref, de la formation de certaines personnes, au sein des communautés, aux rudiments de la santé et de l’éducation sanitaire, afin, notamment, de palier l’insuffisante offre de professionnels de santé dans les pays en développement.

Sur la base de nombreuses initiatives en Asie comme en Afrique, et en s’appuyant sur des expérimentations randomisées, il a été régulièrement démontré l’impact positif de ces programmes sur le niveau de santé des populations concernées.

Alors quoi ? Quel intérêt ce type de programme peut-il avoir pour un pays comme la France?

La France, comme bon nombre de pays européens, est confrontée à de vrais choix et de vraies difficultés en matière de politique de santé. Plus précisément, je voudrais en citer trois qui me semblent appeler un peu d’innovation sociale.

– les dépenses de santé, situées à la limite basse des 10% du PIB, évolueront vraisemblablement autour des 12, voire 13% dans les prochaines années. La question ici n’est pas de savoir qui paiera cette augmentation (même s’il s’agit d’un enjeu crucial quoique positionné sous le radar de l’éveil politique pour l’instant) mais d’envisager les conditions dans lesquelles il sera permis de contrôler cette augmentation des dépenses (augmentation, j’en suis convaincu, souhaitée par les Français et souhaitable).

– parallèlement, la France connaît des disparités en termes de démographie médicale tout à fait inquiétante et qui ne sont pas sur le point de se résoudre. Les médecins rechignent aujourd’hui à s’installer à la campagne (où on est de fait d’astreinte 7/7), dans les zones sensibles (les dépassements y sont malheureusement moins bien acceptés) et c’est leur droit. Pour y remédier, il existe plusieurs solutions: soit en finir avec le principe de liberté d’installation des médecins (je m’incline d’avance devant celui qui osera même avancer l’idée); soit, comme en Suède, faire venir une armée polonaise pour combler les trous, ou bien …..

– Enfin, la demande même de soins peut, doit, devrait, trouver une nouvelle offre de soins. Si la majorité des Français disposent d’une des santé les plus performantes qui existent, les personnes vulnérables socialement et les personnes en perte d’indépendance sont plutôt mal prises en charge (je ne m’attarde pas là dessus maintenant, mais promets de donner toutes les données dans un prochain billet).

Une fois posé le tableau, le principe de « Barefoot doctors » en France paraît moins stupide qu’il n’y paraît. De quoi s’agirait-il? Concrètement, former une nouvelle catégorie de professionnels de santé, davantage qualifiés que les infirmiers/ères, moins diplômés cependant que les médecins, susceptibles d’assurer le suivi et l’accompagnement thérapeutique de patients rencontrant soit des difficultés géographiques (isolement), soit des difficultés sociales (qui peut entraîner des difficultés d’acceptation de la prévention), soit, enfin, connaissant les premières marques de la dépendance.

Cette nouvelle catégorie de professionnels se situerait donc entre les médecins, chargés d’établir le diagnostic et d’apporter leur expertise lorsqu’elle est nécessaire, et les infirmiers/ères, techniciens du soins.

Les avantages d’une telle proposition sont assez simples à identifier. Salariés, ces professionnels pourrait faire l’objet d’une allocation territoriale répondant aux besoins de la population. Ils garantiraient par ailleurs une continuité des soins là où il n’y a souvent qu’un cheminement erratique dans le système de soins. Enfin, ils coûteraient moins chers à la collectivité que les médecins, sans que cela ne se traduise nécessairement par une dégradation de la qualité des soins.

Les conditions ne sont guère plus compliquées à identifier. Il importerait de créer une filière de formation ouverte aux infirmières ou permettant à des étudiants en médecine, recalés, de s’orienter rapidement vers ce type de formation. Il s’agirait  ensuite d’organiser un transfert de compétences soigneux et prudent entre les médecins et ces nouveaux professionnels (ceci a déjà été expérimenté avec succès dans le cas de la prise en charge des patients diabétiques et fait par ailleurs l’objet d’une intense réflexion au sein de la communauté scientifique internationale). Il serait enfin décisif d’imaginer un organisation solidement interconnectée entre les paramédicaux, les médecins et cette nouvelle catégorie intermédiaire, à l’aide notamment de dossiers patients dématérialisés et d’une organisation en réseau qui fait aujourd’hui défaut.

Les freins sont cependant nombreux, le premier d’entre eux et non des moindres étant la réaction prévisible du corps médical. Le dé-tricotage minutieux dont est actuellement l’objet, justifié par endroit, la loi HPST, souligne que l’influence de ce corps n’est pas abstrait. Par ailleurs, je ne nie pas qu’on aurait tort de biffer d’un seul trait la nature particulière de la relation du médecin à son patient et que par une vue par trop technocratique, on oublie ce qui se joue là d’essentiel pour la guérison du patient. Dont acte.

Ce qui est envisageable, c’est en revanche la mise sur pied d’un pilote expérimental répondant à une demande précise et pour un public déterminé. Me viennent évidemment en tête deux sujets: la prise en charge des personnes isolées en milieu rural et l’accompagnement de certains publics défavorisés rencontrant des difficultés à suivre leurs indications thérapeutiques.

Rien ne dit que le résultat du pilote de ces innovations sociales emportera l’adhésion, il permettra néanmoins de la fonder objectivement et non sur la base de déclarations péremptoires sur la grandeur de l’art médical.

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