Nudge du jour et autres trucs sanitaires

Le Maire de New York, Michael Bloomberg, vient d’annoncer son intention d’interdire la vente de boissons sucrées de plus d’un demi litre dans un certain nombre de lieux publics. Après d’autres décisions, dont celle d’indiquer systématiquement la teneur en calorie des aliments à emporter (qui a fait un flop magique), celle-ci a le mérite de poser clairement la question du degré de coercition qu’un gouvernement peut et doit adopter pour contrarier les habitudes néfastes d’individus, autrement dit, voici une version hard du nudge.

Les critiques ne se sont pas faites attendre. Certaines critiquant le caractère autoritaire de la mesure (ça c’est plutôt à gauche), d’autres lui opposant l’argument libertarien classique (ça c’est plutôt à droite). Rien de bien neuf sous le soleil.

Une tribune du New York Times a cependant l’intelligence d’élever le débat d’un cran en postulant qu’il pourrait bien exister des facteurs biologiques à la nécessité d’intervenir un peu plus rudement contre l’appétit des petits new yorkais vis à vis des boissons sucrées. Selon D. Leiberman (Harvard), l’apport en sucre aurait un impact structurel sur la propension des américains à devenir obèse, autrement dit, une surconsommation de sucre pourrait entraîner une modification durable de notre physiologie. On cite quand même au passage l’article de The economist sur le sujet, lui aussi excellent (je m’en veux de ne jamais citer de journaux français mais on a la presse qu’on mérite).

Il existe donc un premier argument, biologique, à une vigoureuse intervention des pouvoirs publics en faveur d’une moindre consommation de ces boissons. L’autre, si l’on en reste à la simple observation factuelle de l’action publique, sans en juger la portée morale vise l’efficacité réelle de ce type de nudge en matière de santé publique. Un récent papier fait un bon résumé des avantages / inconvénients de ce type de mesure, publié dans le journal of economic perspectives et accessible gratos (when and why incentives (don’t) work to modify behavior ), où on voit notamment qu’il existe un certain nombre de cas de figure où l’emploi de nudges peut avoir un effet contraire à celui recherché mais qu’en matière de santé publique, cela constitue un puissant levier d’amélioration de l’état de santé.

On peut douter de l’efficacité à moyen terme de la proposition de Bloomberg (on peut toujours acheter 2 bouteilles d’un demi litre), on peut néanmoins considérer à juste titre qu’à attendre que les individus modifient leur comportement, le mal ne soit irréversible (il est toujours plus compliqué de perdre des kilos que d’en gagner) et qu’au regard du coût pour la collectivité publique, il n’est pas vain d’accentuer la pression sur les consommateurs déraisonnables (en qualité de fumeur et d’autres vices, je me sens légitime à avancer une telle idée), surtout quand on sais qu’une surtaxation de ce type de produit est problématique pour tout un tas de raisons.

Sur un autre sujet, LeMonde, qui est décidément fâché avec le journalisme (ces journalistes préférant visiblement twitté des blagues qu’écrire des papiers ayant un peu d’épaisseur) évoque le développement d’innovations dans le champ sanitaire en Inde par un reportage sur le modèle des hôpitaux Narayana Hrudayalaya ou, comment l’hyperspécialisation médicale est susceptible de permettre des économies d’échelle. Ce n’est après tout qu’un reportage et c’est la raison pour laquelle on recommandera le papier de « The Economist«  sur le même sujet et qui pointe là où LeMonde est silencieux, c’est à dire que cette innovation, comme un certain nombre d’autres comme le modèle des Lifespring hospital (spécialisée en obsétrique), les cliniques spécialisées dans la chirurgie de l’oeil, redessine en fait assez fondamentalement la manière dont on soigne les personnes. Celle-ci est marquée par 2 tendances très puissantes : le vieillissement de la population et le développement des maladies chroniques (qui demande du soin plus que des soins) et la technicité des actes médicaux (une fois posée le diagnostic) qui permet une quasi industrialisation des gestes. Le principal enseignement, pour les pays développés, est double. Il faut en finir avec le médecin omnipotent et organiser de manière intensive la délégation de compétences à de nouveaux types de professionnels (ce qui n’est pas sans poser de problèmes), et opérer une distinction plus nette entre des formes de prises en charge routinières et des prises en charge spécialisées.

On rétorquera qu’un bon médecin n’est pas celui qui pose seulement le bon diagnostic mais aussi celui qui est capable de faire face à l’imprévu, autrement dit d’éviter que le problème ne se transforme en catastrophe. Certes, ce sera alors l’occasion de dissocier les médecins qui doivent gérer l’incertitude (les chirurgiens notamment) et qui méritent de voir leur statut plus valoriser encore d’autres spécialistes (je ne les nommerai pas) dont on peut contester le monopole sur certains actes (et donc la rémunération qui l’accompagne).

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